Grondoorzaken in de RI&E: verder kijken dan het zichtbare risico
Een gladde vloer. Een machine zonder duidelijke werkinstructie. Medewerkers die beschermingsmiddelen niet gebruiken. In een RI&E worden dit soort risico’s vaak goed zichtbaar.
Maar daarmee weet je nog niet waarom het risico bestaat.
Grondoorzaken spelen hierbij een belangrijke rol. Een grondoorzaak is de achterliggende oorzaak waardoor een risico ontstaat, blijft bestaan of steeds terugkeert. Wat ligt eronder? Waardoor ontstaat het risico? Het gaat dus niet alleen om wat je ziet, maar om wat daarachter zit.
Door die grondoorzaken aan te pakken kom je dus eigenlijk tot de kern en dit maakt het verschil tussen losse verbeteracties en structurele veiligheid.
Wat zijn grondoorzaken?
Grondoorzaken, of ook wel basis oorzaken genoemd, zijn de onderliggende oorzaken van risico’s binnen een organisatie. Ze verklaren waarom een risico aanwezig is.
Een voorbeeld:
In een magazijn struikelen medewerkers regelmatig over materialen die in het looppad staan. Het zichtbare risico is duidelijk: struikelgevaar. Een snelle maatregel kan zijn om het looppad vrij te maken.
Maar de grondoorzaak kan ergens anders liggen:
- Er is geen duidelijke afspraak over opslagplekken.
- Er is onvoldoende ruimte voor tijdelijke opslag.
- Leidinggevenden spreken medewerkers hier niet op aan.
- De werkdruk is zo hoog dat opruimen steeds wordt uitgesteld.
- Nieuwe medewerkers krijgen geen goede instructie.
Als je alleen het looppad opruimt, is het probleem tijdelijk opgelost. Als je de grondoorzaak aanpakt, verklein je de kans dat het risico terugkomt.
Waarom horen grondoorzaken thuis in de RI&E?
De RI&E is bedoeld om risico’s in het werk te inventariseren en te evalueren. Daarbij hoort ook dat je kijkt naar de achterliggende oorzaken van die risico’s. Sinds 2022 wordt het opnemen van grondoorzaken genoemd als criterium voor de volledigheid van de RI&E. Ook in de taakbeschrijving van de RI&E-toetser staat dat risico’s inclusief achterliggende grondoorzaken moeten worden geïnventariseerd.
Zonder grondoorzaken blijft een RI&E vaak hangen op symptoombestrijding. Je ziet dan wel wat er misgaat, maar niet waarom het misgaat. Daardoor ontstaan maatregelen die op papier logisch lijken, maar in de praktijk weinig veranderen.
Denk aan maatregelen als “Medewerkers opnieuw instrueren”, “Beter opletten” of “Procedure naleven.”
Soms zijn dat natuurlijk nuttige maatregelen. Maar ze zijn vaak te smal als de echte oorzaak dieper ligt. Bijvoorbeeld in planning, toezicht, werkdruk, onderhoud, ontwerp, communicatie of leiderschap.
Veelvoorkomende categorieën van grondoorzaken
Grondoorzaken kunnen op verschillende niveaus zitten. In ongevallenonderzoek worden hiervoor vaak basisrisicofactoren gebruikt. Denk bijvoorbeeld aan organisatie, communicatie, procedures, training, ontwerp, materiaal, onderhoud, orde en netheid, omgevingsfactoren en beschermingsmiddelen.
In PRIO maken we voor de basisoorzaken (grondoorzaken) gebruik van de Tripod-methode. Deze methode helpt om achterliggende oorzaken op een gestructureerde manier te bekijken.
De basisoorzaken uit de Tripod-methode zijn:
Ontwerp:
De manier waarop materiaal, machines, installaties of werkplekken zijn ontworpen. Een onlogisch ontwerp kan veilig werken moeilijk maken of verkeerd gebruik in de hand werken.
Materiaal en middelen:
De kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actualiteit van materialen, gereedschappen, hulpmiddelen en onderdelen van installaties.
Onderhoud:
De manier waarop onderhoud is georganiseerd en uitgevoerd. Denk aan planning, beschikbare mensen en middelen, onderhoudsprocedures en de kwaliteit van het onderhoud.
Orde en netheid:
De staat van de werkomgeving. Zijn werkplekken opgeruimd? Zijn er voldoende voorzieningen om schoon te maken, afval te verwijderen en materialen veilig op te slaan?
Omgevingsfactoren:
De omstandigheden waaronder mensen werken. Denk aan hitte, kou, lawaai, slechte verlichting, stof, werkdruk, werksfeer of andere fysieke, psychische en sociale factoren.
Procedures
De aanwezigheid en kwaliteit van richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen. Zijn ze duidelijk, actueel, bekend en bruikbaar in de praktijk?
Training en opleiding:
De juiste training en instructie voor de medewerkers die dit nodig hebben. Niet alleen eenmalig, maar ook geborgd in de manier van werken.
Communicatie:
Onduidelijke, te late of ontbrekende communicatie. Bijvoorbeeld wanneer informatie de juiste doelgroep niet bereikt of verkeerd wordt geïnterpreteerd.
Strijdige doelstellingen:
Botsende belangen binnen de organisatie. Denk aan productie versus veiligheid, planning versus zorgvuldigheid of kostenbesparing versus goede arbeidsomstandigheden.
Organisatie:
Onduidelijkheid in organisatiestructuur, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Ook planning, toezicht en terugkoppeling vallen hieronder.
Beschermingsmiddelen en -methoden:
de beschikbaarheid, werking en toepassing van beschermingsmiddelen en andere maatregelen om risico’s te beperken. Denk ook aan waarschuwingssystemen, noodvoorzieningen en voorbereid zijn op noodsituaties.
In PRIO kun je bij basisoorzaken zelf een antwoord invullen. Toch adviseren we om zoveel mogelijk gebruik te maken van de vaste basisoorzaken uit de Tripod-methode. Niet omdat maatwerk onbelangrijk is, maar omdat vaste categorieën helpen om beter te vergelijken en patronen zichtbaar te maken.
Hoe onderzoek je grondoorzaken?
Grondoorzaken onderzoek je door gerichte vragen te stellen. Niet om schuldigen aan te wijzen, maar om het systeem te verbeteren.
Een praktische methode is de 5x waarom-methode. Daarbij vraag je steeds opnieuw waarom iets gebeurt. Niet letterlijk altijd vijf keer, maar net zo lang tot je bij een oorzaak komt die je structureel kunt aanpakken.
Een voorbeeld:
Risico: medewerkers gebruiken gehoorbescherming niet altijd.
Waarom niet?
Omdat de gehoorbescherming niet prettig zit.
Waarom zit die niet prettig?
Omdat er maar één type beschikbaar is.
Waarom is er maar één type beschikbaar?
Omdat bij de inkoop niet is gekeken naar draagcomfort en verschillende functies.
Waarom is dat niet meegenomen?
Omdat er geen vaste werkwijze is voor het kiezen en evalueren van PBM.
Mogelijke grondoorzaak:
Het proces voor selectie, gebruik en evaluatie van persoonlijke beschermingsmiddelen is onvoldoende ingericht.
De maatregel wordt dan niet alleen: “medewerkers aanspreken op het dragen van gehoorbescherming.” De maatregel wordt ook: “PBM-beleid verbeteren, medewerkers betrekken bij selectie en periodiek controleren of de middelen passend zijn.”
Basisoorzaken in PRIO
Wat is de rol van PRIO?
PRIO helpt om grondoorzaken onderdeel te maken van de RI&E. Als structureel onderdeel van het risico, de beoordeling en het plan van aanpak.
Daarmee kun je per risico vastleggen:
- Wat het zichtbare risico is.
- Welke grondoorzaken eraan bijdragen.
- Welke maatregelen nodig zijn om niet alleen het symptoom, maar ook de oorzaak aan te pakken.
- Wie verantwoordelijk is voor de opvolging.
- Of de maatregel is uitgevoerd.
- Of de maatregel voldoende effect heeft gehad.
Dat geeft meer inzicht. Niet alleen voor de preventiemedewerker of arbocoördinator, maar ook voor management, leidinggevenden en de toetsende arbodeskundige.
Een belangrijk voordeel is dat je basisoorzaken in PRIO ook kunt analyseren. In het dashboard, op het tabblad Resultaten RI&E, zie je hoe knelpunten zijn verdeeld over de verschillende basisoorzaken.
Stel dat je organisatie een RI&E heeft met vijfendertig knelpunten. Bij het merendeel geef je als basisoorzaak aan dat het knelpunt is ontstaan door communicatie. Dan zie je niet alleen losse knelpunten, maar een patroon. Communicatie is dan waarschijnlijk een kernpunt binnen je organisatie.
Misschien worden afspraken niet duidelijk overgedragen. Misschien bereikt informatie de werkvloer te laat. Misschien weten medewerkers niet waar ze wijzigingen kunnen terugvinden. Of misschien verschilt de communicatie sterk per locatie of leidinggevende.
Zonder basisoorzaken zie je vooral wat er misgaat. Met basisoorzaken zie je beter waardoor het misgaat.
In het dashboard kun je zelf aangeven over welke onderzoeken je de basisoorzaken wilt bekijken. Je kunt dus ook meerdere onderzoeken samenvoegen. Bijvoorbeeld op regio, werkgroep, locatie of type RI&E, zoals alle gebouw-RI&E’s. Zo kun je beter analyseren waarom een bepaalde basisoorzaak vaak voorkomt. Of waarom deze op bepaalde locaties vaker voorkomt dan op andere locaties.
Voor een hoofdkantoor of centrale arbofunctie is dat waardevol. Je kunt locaties met elkaar vergelijken en beter inspelen op synergie tussen locaties. Heeft één locatie veel knelpunten op het gebied van communicatie en een andere locatie juist bijna geen? Dan kun je onderzoeken wat daar anders gaat. Misschien is het werkoverleg beter ingericht. Misschien zijn verantwoordelijkheden duidelijker. Misschien worden wijzigingen beter vastgelegd. Zo kunnen locaties van elkaar leren en wordt de RI&E meer dan een inventarisatie. Het wordt een bron voor gerichte verbetering.
Waarom dit organisaties verder helpt
Grondoorzaken maken de RI&E waardevoller. Ze zorgen ervoor dat je minder blijft hangen in losse acties en beter ziet waar structurele verbetering nodig is.
Dat helpt bijvoorbeeld bij:
- Het voorkomen dat dezelfde risico’s steeds terugkomen.
- Het kiezen van maatregelen die echt effect hebben.
- Het onderbouwen van keuzes richting management.
- Het verbeteren van het plan van aanpak.
- Het aantonen dat risico’s volledig en zorgvuldig zijn onderzocht.
- Het versterken van preventie en arbozorg.
In de praktijk kost het onderzoeken van grondoorzaken tijd. Dat wordt ook door arbodeskundigen herkend. Tegelijkertijd wordt juist benadrukt dat grondoorzaken interessant en belangrijk zijn om op door te pakken, omdat ze de kern van het probleem raken.
Voorbeeld: van risico naar grondoorzaak
Risico:
Medewerkers ervaren fysieke klachten door tillen.
Eerste maatregel:
Tilinstructie geven.
Mogelijke grondoorzaken:
- Er zijn onvoldoende hulpmiddelen beschikbaar.
- De werkplek is niet ergonomisch ingericht.
- De planning zorgt voor piekbelasting.
- Nieuwe medewerkers krijgen onvoldoende begeleiding.
- Leidinggevenden sturen vooral op snelheid.
Sterkere aanpak:
Combineer instructie met ergonomische aanpassingen, betere werkverdeling, inzet van hulpmiddelen en structurele opvolging door leidinggevenden.
Waar moet je op letten?
Grondoorzaken vragen om zorgvuldigheid. Geef dan ook voldoende aandacht aan de volgende punten:
- Verwar gedrag niet te snel met de oorzaak. “Medewerkers letten niet op” is vaak geen grondoorzaak, maar een signaal dat je verder moet onderzoeken.
- Kijk niet alleen naar de werkvloer. Oorzaken zitten vaak ook in planning, ontwerp, onderhoud, inkoop, communicatie of leidinggeven.
- Maak het niet te theoretisch. Grondoorzaken moeten herkenbaar zijn voor de praktijk.
- Leg de koppeling met maatregelen. Een grondoorzaak heeft pas waarde als je er ook gericht iets mee doet.
- Evalueer het effect. Controleer of de gekozen maatregel het risico echt verlaagt.
Conclusie
Een RI&E die alleen risico’s benoemt, geeft overzicht. Een RI&E die ook grondoorzaken onderzoekt, geeft richting.
Door grondoorzaken vast te leggen, kijk je verder dan het zichtbare probleem. Je ontdekt waarom risico’s ontstaan en wat nodig is om ze structureel te beheersen. PRIO ondersteunt dit door grondoorzaken een duidelijke plek te geven binnen de RI&E en het plan van aanpak.
Zo werk je niet alleen aan een volledige RI&E, maar vooral aan betere keuzes, betere opvolging en een veiligere werkomgeving.
Wij helpen je graag!
Heb jij vragen over hoe wij jouw organisatie kunnen helpen? Bel, mail of vul het contactformulier in. We nemen zo snel mogelijk contact met je op!